广南县莲城镇珍珠泉鱼庄“7·17”其他伤害致人受伤事故调查报告
7月17日17时许,广南县莲城镇珍珠泉鱼庄在开展经营活动中,因消费者在游泳池中戏水不慎与水底地面发生碰撞,造成一人受伤的事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》的规定,县人民政府于2022年7月29日成立由县应急局局长担任组长,县应急局、公安局、总工会等单位人员组成的事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位及责任人员的处理建议及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位基本概况
广南县莲城镇珍珠泉鱼庄合法有效证件为:
营业执照:登记机关:广南县市场监督管理局,登记日期:2022年8月1日,法定代表人:张XX,统一社会信用代码:92532627MXXXXXXXXXH,注册类型:个体工商户,注册日期:2011年03月22日,经营场所:广南县莲城镇端讽村民委冷水沟,经营范围:许可项目:餐饮服务;高危险性体育运动(游泳)(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)一般项目:保健食品(预包装)销售;食品销售(仅销售预包装食品)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生时间
2022年7月17日17时许。
(二)事故发生地点
广南县莲城镇珍珠泉鱼庄游泳池内。
(三)事故发生的经过
2022年7月17日早9时许,赵X、陆XX、龚XX3人到广南县莲城镇康芝琳台球俱乐部打台球。15时许,陆XX接到好友李XX的电话,邀约其到广南县莲城镇珍珠泉鱼庄吃烧烤,15:30分许,赵X让其妻子韦XX驾车载3人一同前往广南县莲城镇珍珠泉鱼庄吃烧烤,山庄内有游泳、烧烤、钓鱼活动等娱乐项目,由于天气炎热,赵X、龚XX等人吃会烧烤又到泳池内游泳,游会泳后又继续吃烧烤,如此反复娱乐多次,在大约17时许,龚XX从泳池边向泳池内跳水时,因水位深度预判不足,在跳入水中后,其颈椎部位与水底地面发生碰撞,导致事故发生。
(四)事故报告和救援处置情况
事故发生后,李XX等人遂立即拨打了120急救中心电话,赵X等人看着120救护车迟迟不到,情况紧急,赵X立即跑到距离事发地约500米以外的大路旁将自己的私家车开到事故地点,众人合力将龚XX抬上车后送往广南县医院进行救治。
(五)事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况
1.人员伤亡情况:此事故造成1 人受伤。
伤者龚XX,男,汉族,26岁,身份证号码:53262719XXXXXXXXX7,住址:云南省文山壮族苗族自治州广南县莲城镇XX社区XX村XX号。
2.直接经济损失情况:广南县莲城镇珍珠泉鱼庄其他伤害事故造成直接经济损失50余万元。
3.善后处理情况:事故发生后,伤者先后到广南、文山、昆明等地医疗机构进行救治,除部分费用为县医保局垫支外,其他费用均是自理。目前,文山州医院出具《文山州人民医院司法鉴定所鉴定意见书》云文医司鉴〔2023〕临鉴字第00XX号,龚XX颈椎骨折、脊髓损伤损伤致残程度评定为:一(壹)级。
三、事故发生原因及性质
根据事故调查组调查掌握的情况分析事故原因如下:
(一)直接原因
导致本次伤害事故发生的直接原因:广南县莲城镇珍珠泉鱼庄违反《全民健身条例》第三十六条,《经营高危性体育项目许可管理办法》第二十七条:“未经县级以上地方人民政府体育主管部门批准,擅自经营高危险性体育项目”,未在醒目位置悬挂“严禁跳水”“严禁追跑打闹”等必要的安全警示,导致无安全意识的龚XX在跳入水中时颈椎部位与游泳池水底地面发生碰撞,致其颈椎骨折,是此次事故的直接原因。
(二)间接原因
1.广南县莲城镇珍珠泉鱼庄法定代表人张XX,未认真履行安全生产第一责任人职责,未经许可,擅自经营高危性体育项目,未按规定配备必要的救援设备,从事救援人员未经相关部门培训并持证,未进行过必要的安全教育培训,未开展过事故隐患排查工作。
2.受伤人员龚XX,安全意识淡薄,盲目跳水,预判水深不足,导致其受伤。
(三)事故性质
经事故调查组调查认定,广南县莲城镇珍珠泉鱼庄“7·17”其他伤害事故属一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定和处理建议
(一) 对事故发生单位的责任认定和处理建议
广南县莲城镇珍珠泉鱼庄未依法履行安全生产主体责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条:“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的,不得从事生产经营活动。建议县应急部门依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定,对广南县莲城镇珍珠泉鱼庄在生产经营活动中的违规行为进行查处。
(二) 对事故责任人处理建议
张XX(男,41岁,身份证号码:53262719XXXXXXXXX5)作为企业主要负责人,未认真履行安全生产第一责任人职责;在未经许可的情况下,私自在自己开设的广南县莲城镇珍珠泉鱼庄建设不符合国家规定规格的游泳池,组织开展经营活动;且由自己一人承担整个山庄内3个泳池的救援工作和整个山庄的安全管理工作,作为从事救生员和安全员职责的张XX,未经相关部门培训并持证,未进行过必要的安全教育培训,盲目开展经营,导致事故发生。建议县应急部门依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定,对张XX的违法违规行为进行查处。
(三)对负有监管职责部门的责任认定和处理建议
广南县莲城镇人民政府,按照属地管理原则,根据《广南县安全生产委员会印发广南县安全生产委员会关于明确相关新兴行业领域安全监管职责实施方案(试行)的通知》(广安发〔2022〕3号)文件规定,莲城镇人民政府对广南县莲城镇珍珠泉鱼庄未履行好安全生产监管职责,对企业生产安全事故隐患未及时查处,对事故发生负有监管责任。
建议县纪委、监委对莲城镇党委、镇人民政府的未履行好安全生产监管职责的行为进行调查。
五、事故教训和防范措施
(一)事故教训
这起事故给人民群众的生命财产造成重大损失,事故的发生暴露出我县在新兴行业安全生产工作中的许多突出问题。主要表现是:安全管理制度落实不到位,对从业人员安全教育培训不够;企业安全生产主体责任不落实;违反基本安全生产操作规程;因其属于个体经营户,又是新兴行业,监管部门不重视安全生产工作,导致长期违法行为失管。各级各部门要深刻吸取广南县莲城镇珍珠泉鱼庄其他伤害事故的沉痛教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,切实贯彻落实县委、县人民政府明确乡镇、部门、重点企业主要领导关于“一岗双责”和“党政同责”的安全职责,县级各相关单位要及时成立检查组深入到各乡镇、企业和重点行业领域进行安全检查和督查,确保安全工作落到实处的有关规定,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线,严格落实各企业安全生产主体责任,坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实,全面提高安全管理水平,切实加强安全生产管理工作。
(二)防范措施
为深刻吸取事故教训,举一反三,强化重点行业、重点领域安全生产管理,防止各类生产安全事故再次发生。提出如下防范措施:
1.增强安全生产红线意识,进一步强化新兴行业生产安全工作。
各级、各部门和各新兴行业单位要进一步牢固树立新发展理念,坚持安全发展,坚守发展不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线,充分认识到新兴行业的高风险性,杜绝麻痹意识和侥幸心理,始终将安全生产置于一切工作的首位。各有关部门要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求,设置安全生产管理机构,配置专职安全管理人员,建立健全安全生产责任制,完善企业安全管理规章制度。
2.加强安全生产管理,坚决整治违规违章指挥行为。
各有关部门和经营生产单位要加强组织领导,强化现场安全管理,督促企业严格执行国家有关法律法规、技术规范、落实安全管理措施,认真排查治理生产经营过程中存在的问题和隐患,确保安全生产监管指令落实到位,坚决打击和治理违章指挥、违规作业行为,积极防范各类事故的发生。
3.严格隐患排查治理,坚决彻底整改事故隐患。
各有关部门和生产经营单位要进一步加强安全生产隐患排查治理工作,加强对此次新兴行业监管存在的问题及隐患进行全面排查治理,不能因为是个体户,规模小出现失管现象,及时消除事故隐患,有效减少高处坠落、淹溺、车辆伤害、机械伤害、中毒等群死群伤事故的发生。对存在现场关键岗位人员(含租赁单位人员)不到岗履职、无方案或不按方案组织生产经营活动的,要坚决责令停业整改;对使用不合格产品或未经检测检验的设施设备,要坚决清理,停止使用;对安全监管人员无证上岗作业行为要坚决打击制止。对排查治理隐患不及时、不彻底的,要依法从严及时处罚,对因此造成事故的要严格追究法律责任。
4.强化行政执法监督,落实企业安全生产主体责任。
各级、各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《广南县安全生产委员会关于明确相关新兴行业领域安全监管职责实施方案》(试行)的通知)广安发〔2022〕3号等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三个必须”的要求,深刻吸取广南县莲城镇珍珠泉鱼庄“7·17”其他伤害事故教训,认真分析新兴行业生产经营活动安全生产形势,查找存在的问题和隐患,加强许可准入管理,强化行政执法监督检查,采取有力措施,确保企业安全生产主体责任落实到位,确保全县安全生产形势的持续稳定好转。
5.加强安全教育培训,进一步提高从业人员的技术水平和安全意识。
此事故再次暴露出新兴行业日常管理中,企业主要负责人履职不到位、安全意识淡薄等问题。要进一步加强企业负责人、安全管理人员和从业人员的安全培训,确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范,掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能,真正提高安全生产管理和操作水平。